Salm

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening Nr. 2019-546, 31 juli 2019

PRIMAIRE DEKKINGSBEPALING

Consument heeft bij Gevolmachtigde een recreatiehuisverzekering afgesloten. In de voorwaarden is, voor zover relevant, het volgende vermeld:

‘ONVOLDOENDE ONDERHOUD
6.13 Wij vergoeden geen schade door bevriezing. Wij vergoeden de schade wel:
– Als verzekerde kan aantonen dat hij het winterklaar maken van het recreatiehuis door een professioneel bedrijf heeft laten uitvoeren.
– Als het recreatiehuis centrale verwarming heeft die is aangesloten op het eerste gasnet en voldoende capaciteit levert om het recreatiehuis vorstvrij te houden en de verwarming valt door een storing uit.’

In het chalet van Consument is waterschade ontstaan. Het nadien opgemaakte expertiserapport concludeert dat bevriezing hiervan de oorzaak is geweest:

‘OORZAAK EN TOEDRACHT
Door vorst is een waterleiding tegen de buitenwand geknapt naast de ketel en is water in leidingen bevroren en is ook het waterreservoir van de toiletpot stuk geklapt.
(…) Het chalet betrekt gas vanuit een gasfles.
Volgens verzekerde was de thermosstaat ingeschakeld op vorstvrij en leidingen waren omwikkeld met elektradraad tegen bevriezing.’

Gevolmachtigde heeft de schadeclaim van Consument met een beroep op artikel 6.13 van de voorwaarden afgewezen.

Consument stelt zich op het standpunt dat Gevolmachtigde toerekenbaar tekortgeschoten is in de nakoming van zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst en vordert vergoeding van de schade ter hoogte van 9.995,81 euro. Consument voert hiertoe aan dat het chalet gedurende de winter zeer frequent werd gebruikt en om die reden niet winterklaar werd gemaakt. De vorstschade zou daarnaast zijn ontstaan door storing in de stromingschakelaar van de ketel van de verwarming. Bovendien was het chalet aangesloten op een gastank met voldoende capaciteit en zou de onderhavige schade ook zijn ontstaan wanneer het chalet, zoals vereist, zou zijn aangesloten op het gasnet.

De Commissie overweegt dat de voorwaarden als uitgangspunt gelden bij de beoordeling van de dekking. Aangezien niet wordt voldaan aan de gestelde vereisten waaronder wél dekking is voor schade door bevriezing, is de Commissie van oordeel dat de schade van Consument van dekking is uitgesloten. Duidelijk is immers dat het chalet niet winterklaar werd gemaakt en geen sprake is van een voor dekking vereiste aansluiting op het gasnet. De Commissie overweegt hiertoe dat artikel 6.13 van de voorwaarden een primaire dekkingsbepaling is en dat het een verzekeraar in beginsel vrij staat de grenzen aan te geven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen (zie HR 9 juni 2006, ECLI:NL:HR:2006:AV9435). Van afwijking hiervan kan slechts sprake zijn indien een beroep op een primaire dekkingsbepaling naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar moet worden geacht. Het ontbreken van het causale verband tussen het niet-voldoen aan de primaire dekkingsbepaling en de voorgevallen schade is echter geen omstandigheid die een beroep op artikel 6:248 lid 2 BW rechtvaardigt (zie ook Hof ’s-Gravenhage 11 december 2012, ECLI:NL:GHSGR:2012:BZ0887).

De Commissie wijst de vorderingen van Consument af.

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening Nr. 2019-524, 23 juli 2018

BEDRIJFSMATIGE ACTIVITEITEN?

Consument heeft een particuliere rechtsbijstandverzekering gesloten. In de verzekeringsvoorwaarden is, voor zover relevant, het volgende bepaald:

‘WANNEER IS RECHTSHULP NIET VERZEKERD?
[…] Als een verzekerde een bedrijf, kantoor of praktijk heeft.
En het geschil heeft daarmee te maken. Bijvoorbeeld een geschil over een kapperszaak aan huis. Ook niet verzekerd als verzekerde iets onderneemt waarmee hij lijkt op een bedrijf.’

Consument doet een beroep op haar rechtsbijstandverzekering in verband met een geschil over een minipaard dat de wederpartij niet aan Consument wil afgeven. Rechtsbijstanduitvoerder heeft dit verzoek om rechtsbijstand afgewezen, omdat de activiteiten van Consument bedrijfsmatig zijn, althans lijken te zijn.
Consument kan zich hier niet mee verenigen. Een eerder geschil over de aankoop van een minipaard werd wél gedekt en het houden van minipaarden is slechts een hobby. Consument werkt fulltime in loondienst, staat niet ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (kvK), maakt geen winst, verkoopt hengstenveulens enkel ter voorkoming van inteelt en zet haar hengsten slecht beperkt – veelal als vriendendienst – als dekhengst in.

Door Verzekeraar wordt vooropgesteld dat hij heeft beoogd particuliere activiteiten te verzekeren en niet activiteiten die de normale activiteiten van een particulier overschrijden. Of een activiteit de normale activiteiten van een particulier overschrijdt, wordt per situatie beoordeeld op grond van alle omstandigheden van het geval en op basis van de volgende (interne) indicatoren, die gedeeltelijk zijn gebaseerd op de informatie van de Kamer van Koophandel en de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland:
– Hoeveel dieren heeft de verzekerde?
– Hoe vaak heeft verzekerde een nestje/laat verzekerde de dieren fokken?
– Heeft verzekerde (structurele) inkomsten uit het houden van de dieren?
– Voert verzekerde acquisitie met betrekking tot het betreffende risico?
– Wat is het schadeverloop?

Het is geen vereiste dat een verzekerde een bedrijf heeft, evenmin dat winst wordt gemaakt of dat daartoe oogmerk bestaat.

De Commissie overweegt dat het relevante artikel in de verzekeringsvoorwaarden in beginsel objectief moet worden uitgelegd, nu daarover tussen Verzekeraar en Consument niet onderhandeld is (zie HR 16 mei 2008, NJ 2008, 284 (Chubb/Dagenstaed). Vastgesteld wordt dat Consument geen bedrijf heeft, want zij staat niet ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel, heeft geen btw-nummer en doet geen aangifte van haar inkomsten bij de Belastingdienst. Dat sprake is van een hobby en de minipaarden slechts voor het plezier worden gehouden, wordt aannemelijk geacht, maar is niet relevant. Ingevolge de Voorwaarden ontbreekt dekking immers, wanneer verzekerde iets onderneemt waarmee deze lijkt op een bedrijf.

Voor de beoordeling hiervan sluit de Commissie aan bij de door de KvK gebruikte criteria. Op basis hiervan concludeert de Commissie dat Consument activiteiten ontplooit die vallen onder de uitsluiting. De minipaarden van Consument zijn meermaals als dekhengst ingezet en jaarlijks is sprake geweest van de verkoop van een minipaard. De hiervoor ontvangen bedragen kunnen niet worden aangemerkt als symbolisch. Daarnaast adverteert Consument en neemt zij daarmee deel aan het economisch verkeer.

Dat de normale activiteiten van een particulier worden overschreden, blijkt temeer uit het feit dat Consument over de activiteiten in de afgelopen jaren regelmatig een geschil bij Rechtsbijstanduitvoerder heeft gemeld (2015, 2016 en 2018). Nu verzekeraar onder de particuliere rechtsbijstandverzekering geen activiteiten heeft willen verzekeren die de normale activiteiten van een particulier overschrijden, mocht Rechtsbijstanduitvoerder het verzoek om rechtsbijstand afwijzen. De vordering van Consument wordt afgewezen.

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening Nr. 2019-165, 6 maart 2019

ZWAARWEGENDE VRAAG

Consument heeft op 8 juni 2004 bij Verzekeraar een ‘Hypotheek Opvang Polis tegen koopsom’ aangevraagd met dekking voor arbeidsongeschiktheid en werkloosheid. De drie vragen op de bijbehorende verkorte gezondheidsverklaring zijn door Consument met ‘Nee’ beantwoord. Daarnaast wordt een lengte van 164 cm en een gewicht van 74 kg opgegeven.

Op 19 oktober 2007 heeft Consument met haar partner tevens een verzekering ‘Woongarant Inkomensbeschermingsplan tegen koopsom’ aangevraagd met dekking voor arbeidsongeschiktheid. Ook op dit aanvraagformulier wordt gevraagd naar de lengte en het gewicht van Consument. Consument heeft hierop aangegeven dat zij 80 kg weegt bij een lengte van 165 cm.

In 2016 heeft Consument zich arbeidsongeschikt gemeld wegens een verhoogde hersendruk en complicaties na een buikwandcorrectie. De medisch adviseur van Verzekeraar heeft naar aanleiding van deze claim medische informatie opgevraagd. Uit deze informatie volgt dat Consument in 2004 haar dokter heeft geconsulteerd in verband met de wens een maagband te plaatsen. Het gewicht van Consument was op dat moment 136 kg bij een BMI van 54.

Op 18 april 2017 heeft Verzekeraar de beide verzekeringen van Consument beëindigd en de claim van Consument afgewezen. Verzekeraar beroept zich op art. 7:930 lid 4 en 7:929 lid 2 BW en stelt zich op het standpunt dat Consument haar mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekeringen heeft geschonden. Bij ware stand van zaken zou Verzekeraar de verzekeringen niet, of niet onder dezelfde condities, zijn aangegaan.

Consument vordert het in kracht herstellen van de twee verzekeringen, evenals uitkering onder die verzekeringen.

De Commissie overweegt dat art. 7:928 BW de Consument verplicht voor het sluiten van de overeenkomst aan de Verzekeraar alle feiten mede te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Indien de verzekering wordt gesloten op de grondslag van een door de verzekeraar opgestelde vragenlijst is de relevantie van deze informatie voor Verzekeraar gegeven. Bij de vraag of de verzwegen feiten voor de verzekeraar relevant zijn voor de acceptatiebeslissing geldt als uitgangspunt een toetsing aan het acceptatiebeleid van een redelijk handelend verzekeraar (HR 5 oktober 2018, ECLI:NL:HR:2018:1841).

Op grond van het medisch dossier neemt de Commissie als vaststaand aan dat Consument op 19 april 1999 120 kg woog en op 1 november 2004 136 kg. Als Consument op 8 juni 2004 74 kg woog, zou zij in de periode van 1999 tot 2004 46 kg zijn afgevallen en vervolgens in vijf maanden tijd weer 62 kg zijn aangekomen. De Commissie acht het niet aannemelijk dat, gezien de hoeveelheid kilo’s en tijdspanne, Consument op 9 juni 2004 74 kg woog. Ook gezien het feit dat Consument in 2013 – bij een gewicht van 162 kg – een maagverkleining heeft ondergaan. Door Consument is niets aangevoerd dat het opgegeven gewicht aannemelijk maakt. Aldus heeft Consument naar oordeel van de Commissie haar precontractuele mededelingsplicht geschonden door op de gezondheidsverklaring uit 2004 een onjuist gewicht in te vullen.

Of Consument ook op de gezondheidsverklaring van 2007 een onjuist gewicht heeft opgegeven, kan – bij gebrek aan medische informatie over periode 2005 tot 2013 – niet worden vastgesteld. De Commissie concludeert daarom dat Verzekeraar niet gerechtigd was de tweede verzekering te beëindigen. Aldus wordt Verzekeraar gehouden de claim vanwege een verhoogde hersendruk en complicaties na de buikwandcorrectie alsnog in behandeling te nemen onder het Woongarant inkomensbeschermingsplan.

Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening Nr. 2019-196, 20 maart 2019

STELPLICHT ARBEIDSONGESCHIKTHEID

Consument is bij Verzekeraar verzekerd onder een collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering. In artikel 3 van de verzekeringsvoorwaarden is het volgende bepaald:
‘Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte, aandoeningen of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde minder kan verdienen dan toen hij nog gezond was.’

Consument heeft zich per 19 april 2010 bij Verzekeraar arbeidsongeschikt gemeld wegens lichamelijke en psychische klachten. Met ingang van 1 augustus 2010 heeft Consument een uitkering op basis van een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80-100 procent ontvangen. Na een herbeoordeling in februari 2015 wordt het arbeidsongeschiktheidspercentage vastgesteld op 57,93 procent en wordt de uitkering naar beneden bijgesteld.

Consument kan zich met deze beslissing niet verenigen en stelt dat haar klachten en beperkingen zijn onderschat. Een door de medisch adviseur van Verzekeraar uitgevoerde herbeoordeling van de beslissing van februari 2015 concludeert echter dat de mate van arbeidsongeschiktheid op terechte en goede gronden op 57,93 procent werd vastgesteld. Met deze beslissing kan Consument zich eveneens niet verenigen, reden waarom zij in januari 2017 opnieuw bezwaar aantekent. Aangezien het laatste psychiatrisch onderzoek van Consument alweer van twee jaar daarvoor dateerde, heeft Verzekeraar Consument opnieuw laten beoordelen. Ditmaal volgt uit de medische bevindingen van de verzekeringsarts wel een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80-100 procent. De uitkering wordt vervolgens overeenkomstig aangepast vanaf de datum van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

In de klachtprocedure stelt Consument zich op het standpunt dat zij sinds 2010 onafgebroken volledig arbeidsongeschikt is geweest. Consument vordert een aanvullende uitkering op basis van 80-100 procent arbeidsongeschiktheid over de periode 24 februari 2015 tot 30 november 2017.

Naar oordeel van de Commissie heeft de verzekeringsarts in 2015 goed onderbouwd aangegeven waarom hij geen beperkingen stelt voor de concentratiestoornissen van Consument en hiervoor geen urenbeperking geeft. Wanneer Consument de juistheid van die constateringen bestrijdt, mag van haar worden verlangd dat zij haar stellingen deugdelijk onderbouwt. In dit geval heeft Consument enkel een behandelplan van een behandelend sociaal psychiatrisch verpleegkundige van 4 mei 2016 overgelegd. Gebleken is echter dat de herbeoordelend verzekeringsarts in 2015 eveneens over gegevens van deze verpleegkundige beschikte. Hiermee zijn naar oordeel van de Commissie geen argumenten aanwezig om de rapportage uit 2015 terzijde te schuiven. Dat Verzekeraar toerekenbaar tekort zou zijn geschoten in de nakoming van zijn verbintenissen uit de verzekeringsovereenkomst is hiermee niet vast komen te staan. De vordering van Consument wordt afgewezen.